개정 2023. 7. 10. 국토교통부 고시 제2023-410호
제1장 총칙
제1조(목적)
이 고시는 「자동차손해배상보장법」 제12조의2, 제19조, 같은 법 시행령 제11조의2, 제16조의2, 같은 법 시행규칙 제6조의5에 따라 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구·심사·지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식과 작성요령 및 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구의 대상 및 절차를 규정함을 목적으로 한다.
제2조(정의)
이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "자동차보험진료수가"란 「자동차손해배상 보장법」 (이하 "법"이라 한다) 제2조제7호에서 정한 것을 말한다.
2. "교통사고환자"란 자동차의 운행으로 인한 사고(이하 "자동차사고"라 한다)로 말미암아 의료기관에서 진료를 받았거나 받는 자를 말한다.
3. "의료기관"이란 「의료법」 제3조에 따른 "의료기관" 및 「지역보건법」 제8조에 따른 "보건의료원"을 말한다.
4. "보험회사등"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다.
가. 「보험업법」 에 따른 보험회사(이하 "보험회사"라 한다)
나. 「여객자동차운수사업법」 · 「화물자동차운수사업법」 · 「건설기계관리법」 및 「생활물류서비스산업발전법」 에 따른 공제사업을 하는 자(이하 "공제사업자"라 한다)
다. 법 제45조제1항에 따라 같은 항 제2호의 업무를 위탁받은 자 (이하 "자동차손해배상보장사업자"라 한다)
5. "비용산정 목록표"란 다음 각 목의 어느 하나에 소요되는 실제 비용에 대한 목록표를 말한다.
가. 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 제5조제1항에 따른 인정범위(이하 "건강보험기준"이라 한다)에서 정한 비급여행위, 건강보험기준에서 정한 급여 · 비급여 대상이 아닌 행위 및 치료재료("신의료기술등"이라 한다)의 급여 결정신청건
나. 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목
6. "비급여약제"란 건강보험기준에서 상한금액이 정해지지 않은 약제를 말한다.
7. "심사청구"란 보험회사등 또는 의료기관이 규칙 제6조의4제2항에 따른 심사평가원의 이의제기 결과에 불복하여 법 제19조제1항에 따라 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 "심의회"라 한다)에 청구하는 것을 말한다.
8. "심사(피)청구인"은 심사청구의 주(객)체로서 이들을 당사자라 한다.
9. "심사청구액"이라 함은 심사청구인이 제28조제3항에 따른 이의제기결과 통보에 불복하여 심의회에 심사청구하는 금액을 말한다.
10. "시범재활치료"라 함은 「자동차손해배상 보장법」 제31조제1항제1호 따른 의료재활시설에서 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」 제5조제5항에 따라 시행한 재활치료를 말한다.
제3조(적용범위)
이 고시는 다음 각 호의 경우에 이를 적용한다.
1. 「자동차손해배상 보장법 시행규칙」 (이하 "규칙"이라 한다) 제6조의2부터 제6조의4까지의 규정에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가(이하 "진료수가"라 한다)를 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 청구한 경우
2. 의료기관이 교통사고환자에게 진료비를 직접 받은 후 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받고 심사평가원에 청구할 것을 요청받은 경우
3. 보험회사등 및 의료기관이 법 제19조에 따라 심의회에 심사청구하는 경우
제2장 진료수가의 청구 · 지급절차 및 방법 등
제1절 진료수가의 청구
제4조(청구인)
진료수가의 청구인 또는 검체검사공급내역 통보인은 해당 의료기관의 대표자(개설자)가 된다.
제5조(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 의 준용)
의료기관이 진료수가를 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망(이하 "정보통신망"이라 한다)을 이용하여 청구하거나, 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수」 중 '검체검사위탁에 관한 기준'에 따른 수탁기관(이하 "수탁기관"이라 한다)이 검체검사공급내역을 정보통신망으로 통보하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」의 관련규정을 준용한다.
제6조(진료수가 청구 및 자료제출 매체)
① 의료기관은 진료비청구포털서비스(이하 "포털"이라 한다)의 정보통신망을 이용하여 전산으로 진료수가를 청구한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 서면으로 진료수가를 청구할 수 있다.
1. 보건복지부장관이 고시하는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 제5조제1항에 따라 정보통신망(포털) 이외의 방법으로 요양급여비용을 청구하는 경우
2. 「국민건강보험법」 제47조제1항에 따른 요양급여비용 청구실적이 없는 경우
② 의료기관이 정보통신망으로 진료수가를 청구하거나 수탁기관이 정보통신망으로 검체검사공급내역을 통보하고자 하는 경우에는 별지 제1-1호 서식에 따른 전산청구(포털)신청서를 심사평가원에 제출한다.
③ 제2항에도 불구하고 보건복지부장관이 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령」 제5조제2항에 따른 정보통신망을 동일하게 이용하는 의료기관은 전산청구신청서 제출을 생략할 수 있다.
④ 정보통신망으로 청구하는 의료기관에서 제2항에 따른 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 별지 제1-2호 서식에 따른 전산청구(포털) 변경신청서를 심사평가원에 제출한다.
⑤ 심사평가원은 제2항 및 제4항에 따른 신청이 접수되면 정보통신망 청구기관으로 등록, 변경한 후 의료기관에 통보한다.
⑥ 의료기관은 제1항에 따른 진료수가 청구를 「국민건강보험법」 제47조제6항 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있고, 대행청구통지방법은 보건복지부장관이 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령」 제15조에 따른다.
⑦ 전산청구(포털) 신청 · 변경신청서 제출 및 결과 등에 대한 통보는 정보통신망을 이용할 수 있다.
제7조(진료수가 청구서 등의 제출 및 자료의 전송 등)
① 의료기관이 규칙 제6조의2제1항에 따라 진료수가를 청구하고자 하는 때에는 청구서에 명세서와 기타 필요한 자료를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다.
② 보험회사등은 의료기관이 교통사고환자로부터 진료비를 직접 받은 후 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 경우에 한하여 제1항의 명세서에 교통사고환자가 납부한 진료비의 세부내역을 기재하여 심사평가원에 청구할 것을 별지 제19호 서식에 따라 요청할 수 있다.
③ 의료기관은 제2항에 따라 보험회사등으로부터 청구요청을 받은 경우 통보받은 날로부터 30일 이내에 심사평가원에 진료수가를 청구하여야 한다.
④ 의료기관은 진료수가를 청구할 때에 전송한 전자문서가 심사평가원에 접수되었는지 여부를 확인하여야 하고, 접수일은 전자문서 전체가 심사평가원에 도달한 날로 한다.
⑤ 의료기관이 진료수가를 서면으로 청구한 경우 접수일은 서면청구 전체 자료가 심사평가원에 도달한 날로 한다.
제8조(진료수가 청구 시기)
① 입원진료의 청구시기는 다음 각 호와 같다.
1. 정보통신망으로 진료수가를 청구할 경우에는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 청구할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 진료수가를 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.
2. 서면으로 진료수가를 청구하는 경우에는 퇴원일이 속한 다음달 초일부터 월별로 청구한다.
② 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 연계 심사가 가능하도록 다음 각 호의 기재방법에 따라 월단위로 분할 청구할 수 있다. 다만, 의약품관리료의 경우에는 일괄하여 청구한다.
1. 정보통신망의 경우 청구구분란에 분리청구코드, 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호 및 최초입원개시일을 기재한다.
2. 서면의 경우 명세서 상단에 최초입원개시일을 기재하고, 진료내역 하단의 "특정내역"란에 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호, 당월진료개시일, 수술명, 주요진료내용 및 월별진료비총액 등을 기재한다.
③ 외래진료는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 청구하거나, 내원일이 속한 다음 주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 진료수가를 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.
④ 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 요양병원형 수가를 적용하는 진료수가는 청구매체 및 입원기간에 관계없이 월별로 구분하여 진료월 다음달 초일부터 청구한다. 이 경우 명세서 기재방법은 제2항 각 호에 따른다.
제9조(목록표 등의 제출)
① 의료기관은 진료수가를 최초로 청구하는 때에는 실제 구입가격을 확인할 수 있는 구입증빙자료를 첨부한 다음 각 호의 목록표 등을 심사평가원에 제출하여야 한다. 이 경우 목록표 등은 진료수가 청구 전에 도달될 수 있도록 한다.
1. 원료약 구입목록표
2. 치료재료 및 비급여약제 구입목록표
3. 자체 조제(제제)약 목록표
4. 비용산정 목록표
② 의료기관은 제1항에 따라 제출한 내용이 변경된 경우에는 변경사항을 심사평가원에 제출하여야 한다.
③ 의료기관으로부터 검체검사를 수탁 받은 기관은 위탁기관에 검사결과를 통보하는 시점에 검체검사공급내역을 심사평가원에 제출하여야 한다.
④ 요양병원은 보건복지부장관이 고시한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 ◎ 행위 [별지 제25호 서식]에 따른 환자평가표를 해당 진료분의 명세서 청구 전에 심사평가원에 제출하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 목록표 등은 정보통신망을 이용하여 제출한다. 다만, 제6조제1항에 따라 서면으로 청구하는 의료기관은 이를 서면으로 제출할 수 있다.
⑥ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보건복지부장관이 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령」 제6조제2항에 따라 원료약, 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입 가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한 경우에는 이를 생략할 수 있다.
제10조(의료기관의 신고 등)
① 의료기관은 진료수가를 최초로 청구하는 때에는 「국민건강보험법」 제43조제1항에 따라 시설 · 장비 및 인력 등에 대한 현황을 심사평가원에 신고하여야 한다.
② 의료기관은 제1항에 따라 신고한 내용이 변경된 경우에는 「국민건강보험법」 제43조제2항에 따라 15일 이내에 변경사항을 심사평가원에 신고하여야 한다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」 제43조제1항 및 제2항에 따라 시설 · 장비 및 인력 등에 대한 현황을 심사평가원에 신고한 의료기관은 제1항 및 제2항에 따른 신고를 생략할 수 있다.
제2절 청구서, 명세서 서식 및 작성요령
제11조(전자청구 서식)
① 의료기관과 심사평가원이 진료수가 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자청구 서식의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 자동차보험진료수가청구서
2. 자동차보험진료수가명세서
가. 의 · 치과용명세서
나. 한방용명세서
3. 치료재료 및 비급여약제 구입내역 통보서
4. 의료기관 자체 조제 · 제제약 내역 통보서
5. 비용산정 통보서
6. 심사자료 제출내역서
7. 검체검사 공급내역 통보서
8. 자동차보험진료수가청구서 · 명세서 등 접수(반송)증
9. 자동차보험진료수가 심사결과 통보서
10. 심사자료 요청내역서
11. 수탁기관 통보확인결과 통보서
12. 이의제기(정산심사)결과 통보서
13. 정산심사내역서
14. PACS 등 영상자료 제출내역서
15. 환자평가표 파일
② 제1항 각호에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 2와 같다.
제12조(서면청구 서식)
① 심사평가원 진료수가 청구와 관련하여 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.
1. 자동차보험진료수가청구서(C001, 별지 제2호 및 제2-1호 서식)
2. 자동차보험진료수가명세서(의과입원)(C002, 별지 제 3호 및 제 3-1호 서식)
3. 자동차보험진료수가명세서(의과외래)(C003, 별지 제 4호 서식)
4. 자동차보험진료수가명세서(치과입원)(C004, 별지 제5호 서식)
5. 자동차보험진료수가명세서(치과외래)(C005, 별지 제6호 서식)
6. 자동차보험진료수가명세서(한방입원)(C006, 별지 제7호 서식)
7. 자동차보험진료수가명세서(한방외래)(C007, 별지 제8호 서식)
8. 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서(별지 제9호 서식)
9. 치료재료 구입목록표(별지 제10호 서식)
10. 비급여약제 구입목록표(별지 제11호 서식)
11. 조제(제제)약 목록표(별지 제12호 서식)
12. 비용산정 목록표(별지 제 13호 서식)
13. 자동차보험진료수가 청구서 · 명세서 접수증(별지 제14호 서식)
14. 진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식)
15. 진료수가심사결과 통보서(별지 제16호 서식)
16. 이의제기서(별지 제17호 서식)
17. 이의제기결과 통보서(별지 제18호 서식)
18. 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서(별지 제19호 서식)
②심의회 심사청구와 관련하여 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.
1. 심사청구서(별지 제20호 서식)
2. 접수증(별지 제21호 서식)
3. 심사청구접수내역통보서(별지 제22호 서식)
4. 답변서(별지 제23호 서식)
5. 심사의견서(별지 제24호 서식)
제13조(청구서와 명세서의 구분 작성 등)
① 청구서와 명세서는 의과 · 치과 및 한방, 입원과 외래로 각각 구분하여 작성한다.
② 수탁기관의 검체검사공급내역통보서는 위탁기관별로 구분한다.
③ 제1항에도 불구하고 요양병원입원 진료수가 청구서와 명세서는 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제1호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제4항의 규정에 의하여 포괄적인 행위가 적용되는 환자(이하 "장기환자라 한다)와 포괄적인 행위가 적용되지 않는 환자(이하 "제외환자"라 한다)로 각각 구분한다.
④ 서면으로 진료수가를 청구하는 의료기관 중 검체검사를 위탁한 의료기관은 검체검사위탁분에 대하여 입원, 외래로 분철하여 작성 청구한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지 규정과 제6조에 따른 진료수가의 청구는 별표1과 같이 한다.
⑥ 동일 교통사고환자에 대한 명세서는 제1항에 따라 구분하여 다음 각 호와 같이 작성한다.
1. 입원의 경우 입원진료기간의 진료내역을 동일한 명세서에 통합하여 작성한다. 다만, 다음 각 목의 경우는 진료내역을 구분하여 각각 작성한다.
가. 요양병원형 수가를 적용하는 교통사고환자의 명세서는 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간)의 진료내역
나. 「자동차보험 진료수가에 관한 기준 」 제5조제5항에 따른 시범재활치료 대상자의 명세서는 시범재활치료 적용기간과 적용외기간의 진료내역
2. 외래의 경우 진료내역을 방문일자별로 작성한다.
⑦제6항제2호에 따른 동일 교통사고환자의 명세서는 연이어 각각 작성한다.
제14조(끝수 계산)
①청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 진료비총액, 청구액, 환자납부총액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.
②제 1항에서 정한 금액 이외의 금액은 원 미만을 사사오입한다. 다만, 정보통신망으로 청구하는 기관은 코드단위 금액을 기재한다.
제15조(한글 전용)
청구서, 명세서 및 진료수가 청구에 필요한 자료의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 의학용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.
제16조(사고접수번호 및 지급보증번호)
② 보험회사등이 부여한 사고접수번호를 명세서에 기재한다.
② 법 제12조제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 통보받은 별지 제9호 서식의 지급보증번호를 명세서에 기재한다.
제17조(교통사고환자 성명, 주민등록번호 등)
① 신생아로서 주민등록번호를 받지 못한 경우에는 "환자 성명"란에 산모이름과 신생아임을 구분할 수 있도록 "아기"를 함께 쓰거나 "이름"을 쓰고, "주민등록번호"란에는 앞부분에 생년월일과 뒷부분은 남아는 "3" , 여아는 "4"로 기재한다. 다만, 쌍태아의 경우에는 "주민등록번호"란의 끝자리에 첫째 아이는 "1",둘째 아이는 "2"를 기재한다.
②주민번호가 없는 경우에는 "주민등록번호"란에는 앞부분에 생년월일과 뒷부분은 다음 각 호로 기재한다.
1. "9": 1800~1899년에 태어난 남성
2. "0": 1800~1899년에 태어난 여성
3. "1": 1900~1999년에 태어난 남성
4. "2": 1900~1999년에 태어난 여성
5. "3": 2000~2099년에 태어난 남성
6. "4": 2000~2099년에 태어난 여성
7. "5": 1900~1999년에 태어난 외국인 남성
8. "6": 1900~1999년에 태어난 외국인 여성
9. "7": 2000~2099년에 태어난 외국인 남성
10. "8":2000~2099년에 태어난 외국인 여성
제18조(상병명 및 상병분류기회)
① 진료수가 청구시 사용하는 상병명 및 상병분류기호는 "한국표준질병 · 사인분류" 에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4 단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리에서부터 기재한다. 다만, 국토교통부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우는 그에 따른다.
② 치과진료의 경우에는 상병의 부위(치식)를 상병명과 함께 기재하되 치식의 구분은 심사평가원장이 정하여 공고한 "치식구분 기재 요령"에 따른다.
제19조(진료결과)
명세서상의 최종 진료일의 교통사고환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.
1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우: 계속(1)
2. 다른 의료기관으로 진료를 의뢰한 경우: 이송(2)
3. 당초 의뢰한 의료기관으로 보낸 경우: 회송(3)
4. 의료기관내에서 사망이 확인된 경우: 사망(4)
5. 제2호부터 제4호까지에 해당되지 않은 퇴원 또는 외래 치료종결인 경우: 퇴원 또는 외래 치료종결(9)
제20조(기타 작성요령)
① 서면으로 진료수가를 청구하는 경우에는 별첨1 "서면서식 작성요령"에 따른다.
② 정보통신망으로 진료수가를 청구하거나 검체검사공급내역을 통보할 경우에는 별첨2 "전자문서 작성요령"을 따른다.
③ 「 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3편제2부 [산정지침] 2. 및 제4편제2부제1장 [산정지침] 5.에 따른 요양병원 및 호스피스 정액수가를 적용하는 명세서에는 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역을 L항의 해당 각목에 기재하여야 하며, 진료수가에는 산입하지 아니한다.
④ 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급 의료기관) 또는 상병명에 해당하는 진료과목(의원급 의료기관)을 별표 3 "진료과목별 코드"에 따라 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를 모두 기재한다.
⑤ 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 자체 조제 · 투약하는 경우에는 별표 4 "의약분업 예외 구분코드"에 해당하는 코드를 기재한다.
⑥ 별도 명세서 작성구분 등 특정의 진료내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등이 있을 경우에는 별표 5 "특정내역 구분코드"에 따라 해당 구분코드 및 내역을 "특정내역기재란"에 기재한다.
⑦ 진료수가 청구시 사용하는 보험회사등 코드와 명칭은 별표 6 "보험회사등 코드"에 따른다.
⑧ 진료수가 청구시 사용하는 진료코드는 심사평가원장이 정하여 공고한 "진료코드"에 따른다.
⑨ 제1항 및 제2항에 따른 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 심사평가원장이 정할 수 있으며, 심의회 심사청구 세부작성요령은 심의회 위원장이 정할 수 있다.
제3절 진료수가 청구의 접수, 심사 및 통보 등
제21조(진료수가 청구의 접수)
① 의료기관이 제7조제1항에 따라 진료수가를 청구한 경우 심사평가원은 별지 제14호 서식에 따른 자동차보험진료수가 청구서 · 명세서 접수증을 발급하여야 한다.
② 심사평가원은 제7조제1항에 따른 청구 내역을 보험회사등에 통보하여야 하며, 보험회사등은 청구 내역 통보를 받은 날부터 2일 이내에 진료수가 심사에 필요한 자료를 심사평가원에 제출하여야 한다.
③ 심사평가원은 이 규정에서 정한 작성요령에 따른 청구서와 명세서의 필수 기재사항을 누락하거나 진료수가, 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 경우(이하 "청구오류"라 한다)를 예방하기 위해 심사평가원장이 정하여 공고하는 바에 따라 진료수가 청구 이전이라도 의료기관이 청구오류를 점검할 수 있는 정보통신망을 운영할 수 있다.
제22조(청구서 등의 반송 및 수정·보완 요청)
①심사평가원은 의료기관으로부터 제출받은 청구서와 명세서의 청구오류로 진료수가의 삼사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정·보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.
② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 청구서와 명세서를 반송받은 의료기관은 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 진료수가명세서에 대한 수정 · 보완 요청을 받은 의료기관은 제1항에서 정한 기간 이내에 청구오류를 수정 · 보완하여야 한다.
제23조(진료수가의 심사)
① 심사평가원은 진료수가의 청구를 받은 때에는 그 청구 내역이 법 및 법 제15조제1항에 따른 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 등에 적합한지를 심사하여야 한다.
② 심사평가원은 진료수가를 심사함에 있어 의학적 전문성과 효율성을 기하기 위하여 자동차보험진료수가심사위원회(이하 "자보심사위원회"라 한다)를 설치 · 운영할 수 있다. 이 때 자보심사위원회의 구성 및 운영 등에 관하여 필요한 사항은 국토교통부장관이 정한다.
③ 심사평가원장은 제1항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침(이하 "심사지침"이라 한다)을 운영할 수 있다. 이 경우, 자보심사위원회의 심의를 거쳐 공고하여야 하며, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용한다.
④ 국토교통부장관은 심사지침이 법령 및 자동차보험진료수가기준의 취지 또는 내용에 합치되지 아니하다고 판단한 경우나 심의회의 개정 건의가 있는 경우 심사평가원장에게 수정 · 변경을 요구할 수 있으며, 심사평가원장은 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.
⑤ 심사평가원장은 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제3항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.
⑥ 심사평가원은 진료수가를 심사(제7항에 따른 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 자보심사위원회 또는 「국민건강보험법」 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받을 수 있다.
⑦ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 진료수가의 지급 후 심사내역에 대하여 확인·조정할 수 있다.
1. 약제 및 치료재료의 금액
2. 기타 심사평가원장이 진료수가 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우
제24조(심사관련 자료제출 등)
① 심사평가원은 제7조 및 제28조에 따라 의료기관으로부터 제출받은 자료만으로 진료수가의 심사 및 이의제기 처리가 곤란하다고 인정되는 경우에는 법 제14조제2항 및 규칙 제6조의3제2항에 따라 진료기록부, 환자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 진료수가 심사에 필요한 자료(이하 "심사자료"라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.
② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 심사자료 요청을 받은 의료기관은 동 기간내에 제출하여야 한다.
③ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따른 의료기관의 심사자료제출을 지원하기 위해 보건복지부장관이 고시한 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」 제5조제4항에 따라 심사평가원장이 정하여 공고한 정보통신망을 이용하여 자료를 제출하도록 할 수 있다.
제25조(진료수가 내역의 현지확인)
① 심사평가원장은 규칙 제6조의3제2항에 따라 심사평가원의 소속직원이 현지를 방문하는 경우에는 별지 제15호 서식에 따른 진료수가 현지확인 통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 의료기관의 장에게 제시하여야 한다.
② 심사평가원장은 진료수가 내역의 현지확인에 관한 세부적인 운영사항을 별도로 정하여 운용할 수 있다.
제26조(진료수가 심사결과의 통보 등)
① 심사평가원은 진료수가를 심사한 경우에는 별지 제16호 서식에 따른 진료수가심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 의료기관 및 보험회사등에 통보하여야 한다.
1. 심사청구서에 관한 사항
2. 진료수가 심사담당자의 성명, 전화번호 및 심사위원 성명
3. 명세서별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)
4. 진료수가 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정 사항
5. 진료수가의 심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내역
② 심사평가원은 제23조제7항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 의료기관 및 보험회사등에 통보하여야 한다.
③ 심사평가원은 제21조제1항에 따른 청구서 접수증 및 제1항에 따른 심사결과통보서를 정보통신망을 이용하여 의료기관 또는 보험회사등에 통보할 수 있으며, 의료기관이 진료수가를 서면으로 청구한 경우도 이와 같다.
④ 심사평가원은 제28조제3항에 따른 이의제기결과를 정보통신망을 이용하여 의료기관 또는 보험회사등에 통보할 수 있으며, 의료기관이 진료수가를 서면으로 청구한 경우도 이와 같다.
제4절 진료수가 지급, 이의제기 및 자료보존 등
제27조(진료수가의 지급 등)
① 보험회등은 심사평가원의 심사결과에 따라 지체없이 진료수가를 지급하고 그 내역을 의료기관에 통보하여야 한다.
② 보험회사등이 의료기관에 지급할 진료수가는 명세서별로 10원미만의 끝수가 있을 때에는 끝수를 제외한 금액으로 한다.
③ 보험회사등은 보험회사등의 변경 등으로 진료수가 지급주체가 다른 경우에는 해당 의료기관에게 우선 지급 한 후 해당 보험회사등과 상호 정산하여야 한다.
④ 보험회사등은 의료기관이 제7조제3항에 따라 청구하지 아니한 경우 환자납부액을 의료기관에 지급할 진료비 금액 중에서 공제하거나 정산할 수 있다.
⑤ 보험회사등이 의료기관에 지급할 진료비 금액 중에서 공제하거나 정산하는 경우에는 그 내역을 의료기관 및 심사평가원에 통보하여야 한다.
제28조(심사결과에 대한 이의제기)
① 의료기관 또는 보험회사등이 심사평가원의 진료수가 심사결과에 이의가 있을 때에는 규칙 제6조의4에 따라 심사결과통보서를 받은 날부터 90일 이내에 별지 제17호 서식에 따라 이의제기를 하여야 한다.
② 의료기관은 제23조제7항에 따른 조정사유에 대하여는 조정사유를 통보받은 날로부터 90일 이내에 이의제기를 하여야 한다.
③ 심사평가원은 제1항부터 제2항까지의 규정에 따른 이의제기를 받은 때에는 규칙 제6조의4제2항에 따라 이의제기를 받은 날로부터 60일 이내에 별지 제18호 서식에 따른 문서로 의료기관 및 보험회사등에게 이의제기에 대한 결과를 통보하여야 한다.
제29조(진료에 관한 기록 등의 보존)
의료기관이 교통사고환자를 진료한 경우에는 다음 각 호의 서류를 해당 진료가 끝난 날부터 5년간 보존하여야 한다.
1. 자동차보험진료수가청구서 및 자동차보험진료수가명세서
2. 약제 및 치료재료 기타 진료의 구성요소의 구입에 관한 서루
3. 개인별 투약기록
4. 그 밖에 보건복지부장관이 고시한 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부에 따른 간호관리등급료의 산정자료 등 진료수가의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류
5. 제1호부터 제4호까지의 서류 등을 디스켓 · 마그네틱테이프 등 전산기록장치를 이용하여 자기매체에 저장하고 있는경우에는 해당 자료
제30조(청구서와 명세서의 보관)
① 보험회사등 및 심사평가원은 청구서와 명세서를 5년간 보관한다. 다만, 조사연구 등을 위하여 필요한 경우에는 보험회사등의 장 및 심사평가원장은 보관기간을 별도로 정할 수 있다.
② 제1항에 따른 보관기간의 기산일은 심사가 완결된 날이 속하는 연도의 다음 연도 1월 1일로 한다.
제3장 심의회 심사청구 절차 등
제31조(심사청구)
① 제28조제3항에 따른 이의제기 결과가 자동차보험진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되면 심사청구인은 별지 제20호 서식의 심사청구서를 심의회에 제출하여야 한다. 이 경우 심사청구서는 우편, 직접 방문 또는 온라인접수시스템을 이용하여 제출한다.
② 심사청구인은 제1항의 심사청구서에 다음 각 호를 첨부하여야 한다.
1. 제28조에 의한 이의제기서 및 이의제기결과통보서
2. 제13조제1항에 의한 자동차보험진료수가명세서
3. 심사청구 접수비용 예치 확인서
4. <삭제>
5. 심사청구인 사업자등록증 사본
③ 제2항제1호의 이의제기서는 심사평가원의 이의제기 결과가 기각처리된 경우 이의제기 주체가 그 결과에 대해 심의회에 심사청구하는 경우에만 제출한다.
④ 제2항제5호는 심사청구인이 심의회에 최초로 심사청구한 경우에만 제출한다. 다만, 이미 제출한 내용이 변경된 이후 심사청구할 때에도 이와 같다.
⑤ 제1항의 심사청구는 교통사고환자별로 심사평가원의 이의제기결과통보서를 기준으로 청구하여야 하며, 심사청구액의 범위는 제28조제1항 및 제2항의 이의제기금액 이내로 한다.
제32조(심사청구 접수)
① 심의회는 제출된 심사청구서가 관련 법령 및 이 고시에서 정한 사항에 부합하지 아니하는 경우에는 그 접수를 거부하여야 한다. 다만, 심의회는 법 제19조제1항의 기간이내에 심사청구인에게 필요한 사항에 대해 수정 · 보완할 것을 요청할 수 있으며, 심사청구인이 동 기간을 도과하여 심사청구서를 제출하거나 수정 · 보완 자료를 제출하지 않은 경우 심의회는 접수를 거부할 수 있다.
② 심의회가 심사청구서를 접수한 때에는 별지 제21호 서식의 접수증을 심사청구서에 기재된 심사청구인의 전자우편 주소로 송부하여야 한다.
③ 심사청구인은 제2항의 접수여부를 확인하여야 하며, 심의회에 접수된 심사청구서의 심사청구액을 임의로 변경할 수 없다.
제33조(답변서 등)
① 심의회는 제32조제2항에 따라 심사청구를 접수한 때에는 심사피청구인에게 심사청구서 사본으로 그 사실을 통보하고, 심사평가원에게는 별지 제22호 서식으로 그 사실을 통보한다.
② 심사피청구인은 제1항의 통보를 받은 날부터 30일 이내에 별지 제23호 서식에 따라 작성한 답변서와 이와 관련된 증빙자료를 심의회에 제출하여야 한다. 다만, 답변서를 제출하지 아니한 경우에는 심사평가원의 이의제기 결과와 동일한 것으로 본다.
③ 심사평가원은 제1항의 통보를 받은 날부터 30일 이내에 별지 제24호 서식에 따라 작성한 해당사건의 심사의견을 심의회에 제출하여야 한다.
제33조의2(심사청구접수비용 부담 등)
① 심사청구인은 심사청구사건 1건당 다음의 산식에 의하여 산정되는 접수비용을 심의회가 정하는 금융기관 계좌로 예치하여야 한다.(10원 미만 절사)
| 접수비용 = 기본비용(5만원) + 부가비용(심사청구액 x 10%) |
② 심의회가 심사청구사건을 심사결정한 때에 기본비용은 심사청구인이 부담한다. 단, 심사청구액이 10만원 미만인 경우 청구인이 부담하는 기본비용은 다음의 산식에 의하며 그 금액이 제1항의 기본비용과 차이가 있는 경우 심의회는 이를 청구인에게 반환한다.(10원 미만 4사 5입)
| 심사청구인부담액 = 기본비용(5만원)x(1-심사처구인인정금액/심사청구액 |
③ 심의회가 심사청구사건을 심사결정한 때에 부가비용은 다음 각 호의 산식에 따라 당사자가 각각 부담한다.(10원 미만 4사 5입)
1. 심사청구인 : 부가비용x(1-심사청구인인정금액 / 심사청구액)
2. 심사피청구인 : 부가비용x심사청구인인정금액 / 심사청구액
④ 심사피청구인은 자기부담 접수비용이 발생하는 경우에는 심의회 심사결정통지를 받은 날로부터 30일 이내에 심사청구인에게 이를 반환하여야 한다.
제34조(심의회 운영규정)
심의회 심사청구 절차 등과 관련하여 이 규정에서 정하지 않은 사항 및 시행에 필요한 세부 사항은 심의회가 정한다.
제4장 보칙
제35조(기간의 계산)
① 규칙 제6조의3제3항 및 제6조의4제2항에 따른 기간의 계산은 심사평가원이 의료기관으로부터 자동차보험진료수가를 청구받은 날 또는 이의제기를 받은 날부터 기산한다.
② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그에 소요되는 기간은 규칙 제6조의3제3항 및 제6조의4제2항에 따른 기간에 산입하지 아니한다.
1. 제21조제2항에 따른 자료 제출
2. 제22조에 따른 청구오류에 대한 수정 · 보완
3. 제23조제6항에 따른 자문
4. 제24조에 따른 심사관련 자료제출
5. 제25조에 따른 현지확인
제36조(수수료의 지급 등)
① 보험회사등은 「자동차손해배상보장법시행령」 제11조의2에 따른 업무위탁 수수료를 심사평가원에 지급하여야 한다.
② 심사평가원과 보험회사등은 협의체를 구성하여 심사업무 위탁에 따른 수수료를 협의하여 정할 수 있다. 이 경우 수수료가 협의되기 전까지는 전년도 수수료를 준용하여 운영한다.
③ 제2항에 따라 장기간 수수료가 협의되지 아니하는 경우 국토교통부장관이 중재할 수 있다.
④ 제2항 및 제3항에 따라 협의체에서 정하여진 수수료는 심사평가원과 각각의 보험회사등 사이에 합의된 것으로 본다.
⑤ 기타 수수료의 징수, 납부절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 심사평가원장과 보험회사등의 장과의 협의에 의하여 별도로 정하여 운영할 수 있다.
제37조(재검토기한)
국토교통부장관은 「훈령 · 예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 1월 1일 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
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